フランシラサロン治療院ご予約フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入ください。
※耳介療法（耳つぼセラピー）をご希望の方は　備考欄へご記入ください　折り返しご連絡させていただきます
 
なお、サロン・治療院のご予約日時につきましては、空き状況によりご希望に添えない場合もございます。
弊社よりお送りするメール又は電話でご確認くださいますようお願い申し上げます。
 
フランシラサロン・治療院 TEL 03-5843-0960（電話受付時間10：00～18:00）

お名前
姓 名
フリガナ
セイ メイ
生年月日   （例：2009/01/01）
ご住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
電話番号  -  -    （例: 03-XXXX-XXXX）
メールアドレス   
メールアドレス（確認）

ご希望のコース
ご希望のコース




  

ご希望日時　※第3希望まで記載してください。　●月～土（日・祝は不定休）火曜日定休日　●時間：11：00～　14：00～　16：30～

≪記入例≫　12/12　10:30
第一希望   
第二希望   
第三希望   
備考欄   

ページトップ

〒106-0032　東京都港区六本木6-16-50　トリプレックス1階　TEL: 03-5843-0960